Aksidentell hypotermi – en utfordring for redningstjenesten
Live Kummen, lege og leder for Sentralt Sanitetsutvalg Norsk Folkehjelp.
Det norske klimaet gjør at enhver pasient som trenger hjelp fra redningstjenesten har en betydelig risiko for å bli kald og utvikle hypotermi, nedsatt kroppstemperatur. I Norge er det en gjennomsnittlig utetemperatur på 9,5 grader selv i sommersesongen, og varmetap vil derfor representere en utfordring uansett årstid. Barn, eldre, alkoholpåvirkede, syke og skadede pasienter er i tillegg særlig utsatt.
Dødelighet ved hypotermi er høy – enkelte studier har vist at opptil 40% av pasienter med moderat eller alvorlig nedkjøling omkommer. Ved svært lav kroppstemperatur vil pasienten til slutt få hjertestans. Nedkjøling forverrer i tillegg både medisinske tilstander og tilstand ved alvorlige skader. Tall fra det tyske traumeregisteret viser en tydelig sammenheng mellom kroppstemperatur og dødelighet, noe som blant annet kan forklares av at man får økt blødningtendens ved nedkjøling. Dette tydeliggjør hvor viktig det er å forebygge nedkjøling hos alle pasienter som tas hånd om av redningstjenesten
Mekanismer for varmetap
Kroppen taper varme gjennom:
- Stråling: Infrarød stråling fra hud
- Fordamping: Svette og pust
- Ledningstap: Direkte overføring av varme fra kroppen til andre objekter, for eksempel bakken.
- Konveksjonstap: Strømninger fører varme bort fra kroppen, for eksempel vind eller vann.
Særlig ledningstap til underlag og vann og konveksjonstap til kald vind kan gjøre at pasienten blir nedkjølt raskt, og disse varmetapene er det derfor viktig å forebygge.
Forebygging
Som tidligere nevnt vil enhver pasient vi møter i redningstjenesten være i fare for nedkjøling, og forebygging av dette er viktig ved all transport og behandling. Sørg for at pasienten får flere lag med tørre klær som isolerer, inkludert lue. Ytterst skal det være et vann- og vindtett lag.
Symptomer på nedkjøling
Normal kroppstemperatur er 37 +/- 0,5 grader celsius. Kjernetemperatur lavere enn 35 grader er definert som hypotermi. Det er ønskelig å måle temperatur allerede prehospitalt, men imidlertid er det viktig å merke seg at de fleste standard termometre ikke er nøyaktige hos kalde pasienter, og mer spesifikt går skalaen på disse ofte ikke under 34 grader. Hos svært kalde pasienter er man avhengig av kjernetemperatur for å bestemme den faktiske kroppstemperaturen, og det mest ideelle er en temperatursonde i spiserøret hos intuberte pasienter. Dette vil ikke bli aktuelt for annet enn spesielt trent personell, og det er derfor hensiktsmessig å estimere en grad av nedkjøling basert på funn og symptomer hos pasienten. Under refereres typiske funn ved ulike grader av nedkjøling jmf den Sveitsiske Stadieinndelingen for hypotermi, men vær oppmerksom på at ulike pasienter responderer forskjellig på nedkjøling, og det vil være overlapp mellom de ulike kategoriene med hensyn til hvilke funn som presenterer seg.
Det er imidlertid ikke riktig gradering av hypotermi som er det viktigste ved et redningsoppdrag, men å anerkjenne at pasienten er eller kan bli alvorlig nedkjølt og handle deretter.
Mild hypotermi: Bevisst, skjelver (32 til 35 grader)
Pasienten vil ha rask pust, rask puls, redusert konsentrasjonsevne, kraftige skjelvinger og kald, blek hud
Moderat hypotermi: Redusert bevissthet, skjelver ikke (28-32 grader)
Puls og pust blir stadig mer langsom ettersom temperaturen faller. Pasienten blir søvnig, og kan også oppleve en paradoksal varmefølelse som gir et ønske om å ta av seg klær. Enkelte hjerterytmeforstyrrelser kan forekomme.
Alvorlig hypotermi: Bevisstløs, men puster (28-24 grader)
Pasienten er bevisstløs med langsom puls og pust. Huden er svært kald.
Dyp hypotermi: Bevisstløs, puster ikke (<24 grader)
Ingen pust, hjertestans
Behandling
Først og fremst – husk ABC: Etabler fri luftvei ved hakeløft/kjevegrep, kontroller og konstater pust. Alltid sideleie dersom pasienten er bevisstløs og puster normalt.. Se etter tegn til blødinger, stans store blødninger, sjekk puls og vurder hudfarge. Disse vurderingene må gjøres kontinuerlig.
Ring 113 dersom du mistenker nedkjøling. Ved alle grader for hypotermi iverksettes tiltak for å hindre videre temperaturfall og for passiv oppvarming. Pasienten isoleres fra underlaget. Våte klær fjernes dersom dette lar seg gjøre uten ytterligere varmetap eller mye bevegelse, alternativt etablerer man en dampsperre (en tett, forseglet barriere). Det anbefales at man legger til en ekstern varmekilde, for eksempel varmepakninger, varmeflasker eller varmeteppe. Dette skal aldri legges direkte mot hud, vær særlig obs på brannskader da følsomheten i huden kan være redusert. Pasienten pakkes inn i tepper/annen isolasjon, og ved værutsatt transport skal det være et vind- og vanntett og varmereflekterende lag ytterst. Alle pasienter skal få på tørr lue for å hindre varmetap fra hodet.
Dersom pasienten er våken og i stand til det (mild nedkjøling), bør det oppfordres til aktivitet for å generere varme. Disse pasientene kan også få varm, søt drikke, for eksempel varm saft, for å fylle på energilagrene og opprettholde evnen til å skjelve og produsere varme.
Et nedkjølt hjerte er svært sensitivt, og bevegelse kan utløse hjertestans. Når du utfører undersøkelsen din og senere transport er det derfor viktig å være svært varsom i all bevegelse og forflytning. Forflytning bør skje horisontalt, såfremt dette er mulig.
Hjertestans utløst av alvorlig nedkjøling:
Ved lav kroppstemperatur senkes metabolismen, og dermed også oksygenbehovet, spesielt i hjernen. Det er dokumentert tilfeller av overlevelse ned til en kroppstemperatur på 13,7 grader, samt ved pågående HLR i inntil 6,5 timer. Det skal derfor være svært lav terskel for å starte gjenoppliving og fortsette frem til pasienten har normalisert kroppstemperatur. Prinsippet om at ”ingen pasient er død før den er varm og død” er gjeldende. Dersom man konstaterer fravær av normal respirasjon skal man fortrinnsvis starte resuscitering etter vanlige retningslinjer. Her beskrives forhold og retningslinjer som er spesifikke for hypotermiutløst hjertestans.
Mekaniske kompresjonsapparater vil ofte være et nyttig hjelpemiddel, da brystveggen kan være stiv og effektive kompresjoner kan være vanskelig. I tillegg vil det ofte dreie seg om svært langvarig hjerte-lunge-redning under transport.
HLR skal startes umiddelbart så langt det lar seg gjøre. Dersom mannskapenes sikkerhet er truet, må man så raskt som mulig flytte pasienten til et trygt sted før HLR iverksettes. Ved svært krevende transport som gjør det vanskelig med kontinuerlig HLR kan man, ved antatt hypotermiutløst hjertestans, gjøre HLR i 5 minutter for deretter å transportere i maksimalt 5 minutter uten HLR og så igjen gjøre HLR i 5 minutter (intermitterende HLR). Dersom man har påvist kjernetemperatur under 20 grader kan man øke tiden uten HLR til maksimalt 10 minutter. Det presiseres imidlertid at kontinuerlig HLR skal tilstrebes der dette er gjennomførbart.
Defibrillering vil ofte ikke være effektivt hos svært hypoterme pasienter. Det er anbefalt i de europeiske retningslinjene (2015) at man ved sjokkbar rytme gir inntil 3 sjokk etter vanlig DHLR-protokoll. Dersom det da fremdeles er sjokkbar rytme anbefales det at man fortsetter HLR og avventer videre defibrillering til kroppstemperatur er over 30 grader.
Riktig adresse:
Mulighet for oppvarming på hjerte-/lungemaskin (ECLS) har økt overlevelsen ved alvorlig og dyp hypotermi, og vil være førstevalg i behandlingen av pasienter med hypotermiutløst hjertestans. I Norge finnes denne behandlingen kun på universitetssykehusene, og det er derfor viktig at pasienten kommer til rett sykehus. Pasienter med mistenkt hypotermiutløst hjertestans eller alvorlig nedkjølte pasienter som er sirkulatorisk ustabile (systolisk blodtrykk under 90 eller ventrikulære arytmier) skal vurderes for transport til sykehus med hjerte/lungemaskin.
Hovedbudskap
- Nedkjøling utgjør en trussel for alle pasienter vi møter i redningstjenesten
- Videre varmetap skal forhindres hos alle pasienter: Dampsperre, ekstern varmekilde, isolerende lag og vann/vindtett lag.
- Nedkjølte pasienter med hjertestans: Start HLR etter vanlig algoritme, høy terskel for å avslutte.
Andre linker
https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-016-0303-7